Atitudinea depinde în mare măsură de vârsta gestaţională şi “piatra de hotar” este reprezentată de vârsta gestaţională de 34 sau de 32 de săptămâni, în funcţie de performanţa serviciilor de neonatologie. După 34 de săptămâni de gestaţie, fătul se consideră a fi suficient de maturizat, astfel încât consecinţele expunerii la mediul extrauterin să fie limitate. Pentru femeia gravidă cu ameninţare de naştere prematură se recomandă repausul la pat, precum şi monitorizarea cardiocardiotocografică. Dacă membranele sunt intacte, starea colului starea colului trebuie evaluată fie prin tact vaginal, fie, de preferat prin ultrasonografie. Folosirea sedativelor uşoare este uneori indicată pentru a reduce teama şi anxietatea.
Între 25 şi 34 săptămâni
Scopul este de a prelungi cât mai mult posibil cursul sarcinii, în vederea asigurării maturizării pulmonare fetale. Atitudinea este următoarea:
• internare în sala de naşteri;
• monitorizare cardiotocografică;
• administrare de glucocorticoizi;
• tocoliză pentru a permite instalarea activităţii glucocorticoizilor şi, eventual, transferul in utero într-un centru de asistenţă terţiară;
• antibioterapie ± (eficienţă nedemonstrată).
Protocolul de administrare al glucocorticoizilor este următorul:
• Dexametazonă 6mg (im), 4 prize la interval de 12 ore.
sau (preferabil)
• Betametazonă 12mg (im), 2 prize la interval de 24 ore.
Protocolul nu se repetă decât în mod excepţional. Efectul glucocorticoizilor este benefic dacă naşterea se produce după 24 de ore de la prima administrare şi până în 7 zile.
Agenţi tocolitici
Utilitatea agentilor tocolitici (Tabel 1) în condiţiile unui travaliu declanşat este limitată. Rolul lor in acest caz este de a întârzia naşterea suficient de mult cât să permită acţiunea corticosteroizilor. Majoritatea claselor de tocolitice au efecte adverse sistemice importante, din care rezultă contraindicaţii care le limitează utilizarea (Tabel 2). Se pare că, în viitorul apropiat, se va reveni la progesteron, substanţă cu puţine efecte adverse, ca tocolitic de bază, mai ales în profilaxia primară a naşterii înainte de termen.
| Beta-mimetice | Terbutalina 0.25 mg la 20 – 30 min. în prima oră, apoi 0.25 mg la 3–4 ore sau pev 2.5 - 5 µg/min. | Eficiente, mai ales în administrare intravenoasă |
| Sulfat de magneziu | 4 – 6 g bolus iv, apoi pev 2 – 4 g/oră | Monitorizarea reflexelor osteo-tendinoase, a frecvenţei respiratorii şi cardiace |
| Inhibitori de prostaglandine | Indometacin: 50 – 100 mg iniţial, apoi 25 mg la 6 ore, cu precauţie, nu mai mult de 48 de ore Aspirina:doze uzuale, cu precauţie |
Efecte adverse fetale: închidere precoce a ductului arterial, hemoragii intracraniene |
| Miorelaxante directe | Scobutil Papaverina Diazepam doze uzuale |
Puţin eficiente, ieftine |
| Blocanti de canale de calciu | Nifedipinaoral, 30 mg iniţial, apoi 20 mg la 90 min. sau 20 mg la 20 min., 4 doze, apoi 20 mg la 4-8 ore | Bine tolerate Potenteaza toxicitatea MgSO4 Nu perioade lungi |
| Antagonisti ocitocici | Atosiban: 6.75 mg bolus, apoi pev 300 µg/min., 3 ore Barusiban: doze în studiu |
Efecte adverse multiple |
Sulfatul de magneziu
A fost larg folosit pentru tratamentul preeclampsiei-eclampsiei, iar in ultimii 20 ani este folosit şi ca agent tocolitic. Activitatea inhibitoria asupra muşchiului neted este binecunoscută, dar mecanismul de acţiune nu este încă stabilit. Magneziul creşte concentraţia AMPc şi scade Ca intracelular. Contractilitatea miometrului este inhibată la valori de 5-8 mg/dl în serul matern. Între 9-13 mg/dl poate duce la dispariţia reflexelor osteotendinoase, iar la valori de peste 14 mg/dl produce depresie respiratorie. Este eliminat în principal de către rinichi, 75% din doza perfuzată fiind eliminată în timpul perfuziei, iar 90% în cursul următoarelor 24 ore. La paciente cu miastenia gravis, administrarea trebuie să fie prudentă.
Doza de start recomandată este de 4-6 g administrată intravenos în 20-30 minute, urmată de menţinerea unei doze de 1-4 g pe oră. Tratamentul trebuie continuat cel puţin 12 ore din momentul în care frecvenţa contracţiilor uterine a scăzut sub 4-6 pe oră.
La nounăscuţi cu concentraţie a magneziului între 4-11 mg/dl în vasele din cordonul ombilical, s-a observat deprsie respiratorie şi motorie. La cei a căror mame s-au aflat sub terapie cu sulfat de magneziu cu nivele de 4-7 mg/dl s-a raportat scăderea tonusului muscular şi letargie. Pentru concentraţii plasmatice de 6-8 mg/dl per 24 ore, 50% din feţi au prezentat un traseu CTG nereactiv, iar la profilul biofizic doar 20% au prezentat mişcări respiratorii.
Medicamente precum indometacin, naproxen, ketoprofen, diclofenac şi aspirina interferă cu sinteza prostaglandinelor, blocând ciclooxigenaza, care catalizează conversia acidului arahidonic în prostaglandine G, precursori ai prostanglandinelor E şi F.
Mai multe studii au arătat efecte tocolitice ale inhibitorilor ciclooxigenazei comparabile cu ale β-simpatomimeticelor, dar cu efecte adverse materne mai reduse.
Administrarea acestora poate produce închiderea ductului arterial cu hipertensiune pulmonară neonatală, hemoragie intravenriculară şi oligohidramnios, în special dacă este administrat după 30 săptămâni de sarcină.
Tocoliza cu indometacin trebuie limitată până la 32 săptămâni de gestaţie, la sarcini fără IUGR şi cu volum normal de lichid amniotic. Perioada de administrare nu trebuie să depăşească 48-72 ore.
Indometacinul este un inhibitor generic al ciclooxigenazei care, după absorbţia orală sau rectală, realizează concentraţii active plasmatice la 1-2 ore, cu timp de înjumătăţire de 5 ore. Este puternic legat de proteinele plasmatice şi se elimină nemodificat. Traversează placenta şi concentraţia sa în cordonul ombilical este similară celei materne la 5 ore de la administrare. Comparativ cu aspirina, indometacinul se leagă reversibil de ciclooxigenază, determinând un efect inhibitor atâta timp cât medicamentul este în circulaţie. Timpul de înjumătăţire la nounăscut este de 15 ore, 90% din medicament fiind legat de proteine.
Sunt consideraţi agenţi tocolitici pentru rolul lor de a bloca calciul ionic liber intracitoplasmatic. Nifedipina acţionează prin blocarea transportului calciului prin membrana plasmatică, interferând în particular cu canalele ionice voltaj dependente. Atinge nivelul plasmatic maxim la 30-60 minute de la administrarea orală şi mai rapid pe cale sublinguală. Timpul de înjumătăţire este de 1-2 ore şi este excretată pe cale renală şi intestinală. Blocarea canalului de calciu este reversibilăă la întreruperea terapiei. Nipedipina traversează bariera placentară.
Unele studii au arătat că nifedipina are un efect similar sau mai bun decât ritodrina, în supresia contracţiilor uterine şi în amânarea naşterii cu cel puţin 48 ore.
Nifedipina produce vasodilataţie, hiperemie frecvent asociată cu cefalee şi greaţă, tahicardie tranzitorie şi reducere moderată a tensiunii arteriale, rareori severă. Utilizarea combinată cu magneziul poate produce toxicitate neuromusculară. Investigaţiile Doppler la femei gravide tratate cu Nifedipină au arătat modificări la nivelul circulaţiei utero-placentare şi fetale, cu creşterea fluxului cerebral, dar fără alterări în alte teritorii.
Doza iniţială de nifedipină este de 10 mg po, urmată la 20 minute de repetarea ei dacă contracţiile persistă. Terapia orală se face cu 10-20 mg la fiecare 4-6 ore, dar durata terapiei nu a fost încă stabilită.
Din această familie fac parte izoxuprina, exoprenalina, fenoterolul, ritodrina, salbutamolul şi terbutalina. Toate acestea au şi parţial o activitate β1-adrenergică. Acţiunea lor este mediată AMPc, care inhibă light myosin chain kinase, împiedicând astfel contracţia fibrei uterine. Majoritatea se excretă nemodificate sau conjugate. Ritodrina şi terbutalina traversează placenta, iar fenoterolul şi exoprenalina traversează doar într-o mică măsură. Concentraţia serică a ritodrinei creşte o dată cu creşterea dozei infuzate, dar la doze mici poate varia foarte mult de la caz la caz. . Timpul de înjumătăţire al ritodrinei este de 2 ore, iar al terbutalinei de 3-4 ore.
Β-receptorii miometriali scad la uterul gravid tratat cu β-mimetice. Expunerea continuă la stimularea β-adrenergică duce, la oaie, la scăderea inhibiţiei contractilităţii induse de oxitocin, în timp ce administrarea intermitentă nu produce schimbări la nivelul receptorilor β-adrenergici sau a activităţii adenilatciclazei şi menţine inhibiţia contractilităţii indusă de oxitocin.
Nu există dovezi certe despre un efect superior al unui compus faţă de ceilalţi. Aceste medicamente pot amâna naşterea pentru 3-7 zile, dar eficacitatea asupra morbidităţii de prematuritate şi avantajele pentru nounăscut sunt controversate. Administrarea orală nu este utilă pe termen scurt şi lung, iar metaanalizele nu arată avantaje în prevenirea naşterii premature şi asupra intervalului de timp până la naştere.
Deşi β-mimeticele au maxim de efect asupra uterului gravid şi efecte minime extrauterine, există o influenţă remarcabilă pe fiziologia sistemului cardiovascular şi metabolic matern: hiperemie, hipotensiune, palpitaţii, aritmie cardiacă, edem pulmonar, care este cea mai severă complicaţie şi care regresează la întreruperea administrării şi la medicaţie diuretică. β-mimeticele stimulează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, cu scăderea debitului urinar şi a presiunii coloidale cu 20% după 24 ore de administrare. Toţi aceşti factori duc la creşterea volumului intravascular, în special dacă presiunea coloidală scade sub 15 mm Hg. β-mimeticele cresc glicogenoliza şi glicemia maternă la 3-24 ore de la debutul tratamentului. La pacientele cu DZ tip I creşte riscul de cetoacodoză. Secundar hiperglicemiei, apare hipokaliemia, deşi toţi parametrii se normalizează în 24-48 ore. În timpul tratamentului s-au raportat greţuri, vărsături, insomnie şi agitaţie. Doza mică de infuzie nu influenţează ritmul cardiac fetal, dar dozele mari pot provoca tahicardie fetală şi scăderea variabilităţii. S-au mai observat postnatal, în primele 48 ore, hipoglicemie, hipocalcemie, ileus şi hipertensiune. Incidenţa hemoragiei intra- şi periventriculare este mai mare.
Doza de ritodrină i.v. iniţială este de 0,005-0,10 mg/min, crescând cu 0,05 mg/min la fiecare 10-30 minute, până la un maxim de 0,350 mg/min. Terbutalina se administrează i.v. iniţial 0,01 mg/min, crescând cu 0,01 mg/min la fiecare 10-30 minute, până la un maxim de 0,08 mg/min. Doza se adaptează în funcţie de activitatea contractilă uterină şi de efectele adverse materne. Frecvenţa cardiacă maternă nu trebuie să depăşească 130/minut. După obţinerea efectului tocolitic, perfuzia se continuă 6-24 ore, cu scăderea lentă a dozelor.
De mai multă vreme cercetarea s-a focalizat pe molecule specifice pentru receptorii uterini, evitând efectul asupra altor ţesuturi. Antagoniştii ocitocici inhibă dublul efect al ocitocinei asupra miometrului, care activează canalele şi stimulează indirect producţia de prostaglandinela nivelul deciduei şi membranelor fetale. Singurul antagonist ocitocic disponibil comercial este atosibanul, care poate bloca receptorii miometriali şi deciduali de oxitocină. Este un peptid sintetic caracterizat prin acţiune rapidă şi efect dependent de doză.
Atosibanul este capabil de a întârzia naşterea prematură. Are o acţiune specifică la nivelul uterului şi, de aceea, este mai sigur decât alte tocolitice. Unele studii au arătat afinitatea atosibanului pentru receptorii vasopresinei, care nu reprezintă o problemă clinică, de vreme ce numărul de receptori ocitocici uterini în travaliu este mult mai mare.
Indicaţiile terapeutice sunt:
• Vârsta gestaţională 24-33 săptămâni
• Prezenţa a 4 contracţii regulate pe un interval de 30 minute, cu o durată de cel puţin 30 secunde
• Dilataţie cervicală 1-3 cm şi scurtarea colului cu peste 50%
• Ritm cardiac fetal normal
Efectele adverse materne sunt rare şi includ greţuri, cefalee, ameţeli, tahicardie, hipertensiune, hiperglicemie, reacţii alergice. Efectele asupra fătului sunt nesemnificative.
Comparativ cu β-mimeticele are o eficacitate similară, dar un profil mai mare de siguranţă în administrare
În domeniul obstetricii şi ginecologiei, nici un alt medicament nu a fost atât de mult studiat precum progesteronul, de la momentul sintezei sale în 1934.
Mecanismul de acţiune al acestui hormon este în principal prin receptori citoplasmatici, care sunt inflenţaţi de concentraţia estradiolului.
În urmă cu 40 ani, Csapo a lansat ipoteza că progesteronul este implicat în mecanismul parturiţiei umane (la termen şi înainte de termen). S-a arătat că nivele de progesteron adecvate la nivelul miometrului contrabalansează activitatea stimulatorie a prostaglandinelor, cât şi proprietăţile oxitocinei, potenţând activitatea β-mimeticelor. În plus, progesteronul scade concentraţia de receptori miometriali pentru oxitocină, contracarând efectul estrogenilor. La fel se întâmplă şi cu numărul joncţiunilor Gap. Progesteronul inhibă producţia de prostaglandine la nivel de amnios-corion-deciduă şi s-a arătat că fixarea crescută a progesteronului la nivelul membranelor fetale la termen poate justifica efectul predominant al estrogenilor în stimularea producţiei de prostaglandine şi inducerea travaliului.
Firesc, administrarea unor doze mari de progesteron a fost propusă drept mijloc de tocoliză, dar acţiunea sa este lentă şi folosirea sa pentru tocoliza acută a fost abandonată, cu excepţia situaţiei când este folosit împreună cu β-mimetice (efecte sinergice ce permit scăderea concetraţiei de β-mimetic, cu potenţialele sale efecte adverse).
Recent, s-a propus folosirea profilactică a progesteronului în doze mari la gravide cu risc mare de naştere prematură (300 mg i.m. de 17-OH progesteron caproat săptămânal scade cu 50% riscul de naştere prematură).
| Absolute |
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, preeclamsie severă, eclampsie Hemoragie vaginală severă Corioamniotită Moarte fetală in utero Malformaţii fetale grave, letale Restricie de creştere intrauterină severă |
| Relative |
Hipertensiune cronică uşoară Placenta praevia Boli cardiace materne Hipertiroidism Diabet zaharat necontrolat Suferinţă fetală Anomalii fetale Restricie de creştere intrauterină moderată Dilataţie cervicală peste 5 cm |
După săptămâna 34
Principalele modificări sunt legate de administrarea corticoizilor, a căror necesitate devine discutabilă.
Managementul este similar, în funcţie de vârsta gestaţională administrându-se corticoterapie sau nu. Tocoliza nu mai este recomandată de rutină, ca în cazul travaliului cu membrane intacte, ci doar după analiza individuală a cazurilor.
Înainte de săptămâna 34
Atitudinea recomandată este:
• tocoliză: NU este recomandată de rutină, dar poate fi benefică, deoarece permite acţiunea corticosteroizilor;
• administrare de corticosteroizi;
• antibioterapie: NU de rutină; dacă există indicaţie clinică (febră maternă, tahicardie fetală), se pot folosi:
Ampicilină + Gentamicină
Clindamicină
• prelungirea sarcinii (management conservator) cu urmărirea:
o semnelor vitale materne (temperatură, puls, tensiune);
o hemoleucogramă;
o CRP (proteina C reactivă);
o monitorizare cardiotocografică.
• declanşarea naşterii în momentul suspicionării corioamniotitei sau obţinerii maturării pulmonare fetale.
Atitudinea recomandată este:
• declanşarea travaliului cu prostaglandine pericervical;
• prevenirea infecţiei neonatale cu streptococ grup B (Ampicilină intrapartum).
Este necesară în cazul naşterii premature “iatrogene” (decizia de a declanşa artificial travaliul înainte de termen) şi în cazul ruperii spontane înainte de 34 de săptămâni a membranelor, când apar indicaţii de declanşare a travaliului. Se determină raportul fosfolipidelor lecitină / sfingomielină în lichidul amniotic; o valoare mai mare de 2 semnifică maturarea pulmonară fetală.
Diagnostic:
– febră maternă;
– lichid amniotic modificat (fetid, purulent);
– tahicardie fetala persistentă;
– leucocitoză marcată;
– valori CRP mult crescute;
– culturi pozitive din lichid amniotic.
• antibioterapie cu spectru larg, intravenos, pe baza antibiogramei;
• management-ul conservativ este contraindicat;
• naştere imediată, preferabil pe cale vaginală.
Modalitatea de naştere pentru fătul prematur rămâne încă controversată. Calea naşterii este stabilită într-o oarecare măsură de prezentaţie (craniană sau pelviană), greutatea fetală şi vârsta gestaţională. Proporţia operaţiei cezariene a crescut marcat în ultimii ani.Controverse există şi asupra folosirii forcepsului pentru protejarea capului fetal.
Indiferent de calea de naştere, scopul este evitarea asfixiei şi a traumei la naştere.
În general, cu cât fatul este mai imatur, cu atât impactul travaliului şi al naşterii este mai mare. Monitorizarea cardiotocografică intrapartum continuă este obligatorie. În timpul travaliului prematur, incidenţa anomaliilor cardiotocografice este mai mare comparativ cu travaliul la termen când este folosit acelaşi set de criterii de interpretare pentru ambele grupuri şi, de aceea, în cazul feţilor prematuri trebuie considerate criterii de interpretare specifice ce iau în considerare aspectele fiziologice de maturare fetală. Tahicardia fetală persistentă în condiţii de membrane rupte este sugestivă pentru sepsis fetal. Interpretarea ritmului cardiac fetal nu trebuie făcută separat de restul tabloului clinic.
Naşterea se poate produce pe cale vaginală în absenţa contraindicaţiilor şi cu o epiziotomie adecvată (se reduce traumatizarea craniului fetal), chiar în condiţiile unui făt mic.
Naşterea prin operaţie cezariană este formal contraindicată în cazul asocierii corioamniotitei, determinand morbiditate maternă crescută, fără îmbunatăţirea prognosticului fetal. Totuşi, rata de intervenţii cezariene în cazul corioamniotitei este destul de mare din cauza progresiunii dificile a travaliului, prezentaţiilor distocice si a modificărilor de ritm cardiac fetal.
Deşi majoritatea vor recurge la operaţie cezariană pentru o prezentaţie pelviană a unui prematur, doar o minoritate consideră că există suficiente dovezi pentru a justifica această atitudine. Decizia asupra modalităţii naşterii în acest caz trebuie luată după consultarea cu gravida şi cu partenerul acesteia.
În ceea ce priveşte sarcinile gemelare, nu există dovezi suficiente în favoarea operaţiei cezariene pentru naşterea primului sau celui de-al doilea făt.
