Naşterea prematură este o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate neonatală la nivel mondial.Una din cele mai importante sarcini ale obstetricii moderne este să reducă rata naşterilor premature extreme (sub 32 săptămâni vârstă gestaţională) şi a nou-născuţilor prematur cu greutate sub 1500 grame. Aceştia formează grupul de nou-născuţi cu cea mai mare incidenţă de morbiditate şi mortalitate.
Deşi în ţările industrializate neonatologii au ajuns la performanţe remarcabile în ceea ce priveşte prematurii foarte mici, mortalitatea creşte rapid cu scăderea greutăţii la naştere. Sechelele prematurităţii, imediate şi pe termen lung, nu sunt de neglijat.
|
Sechele pe termen lung:
|
Povara psihologică, care adesea există pentru familie este un alt factor important care impune un program activ de profilaxie a naşterii premature. Costurile enorme ale terapiei neonatale şi ale îngrijirilor pe termen lung sunt un motiv suplimentar pentru a reduce, pe cât posibil, rata naşterilor premature, în special pentru prematurii foarte mici. De aceea, profilaxia naşterii premature constituie în ultimii ani preocuparea a numeroase colective de cercetare.
Riscul de naştere prematură este evaluat pe baza a două caegorii de factori predictivi: primari şi secundari.
Factorii predictivi primari sunt:
• Factori de risc: individuali, socio-economici, comportamentali
• Antecedente obstetricale şi ginecologice
• Semnale de alarmă în cursul sarcinii actuale (placenta praevia, sarcina multiplă, sângerarea vaginală, modificări cervicale,et.)
Valoarea lor prognostică a factorilor primari pentru predicţia riscului de naştere prematură este insuficientă, fiind folosiţi pentru estimarea riscului de bază de naştere prematură.Tratamentele bazate pe aceşti markeri nu au redus incidenţa naşterii premature.
Tratamentul este aplicat la multe paciente cu un risc uşor crescut (numeroase rezultate fals pozitive) şi nu este aplicat la multe paciente care ar beneficia de pe urma tratamentului sau beneficiază târziu (numeroase rezultate fals negative).
Factorii predictivi secundari au drept scop o evaluare mai bună a riscului de naştere prematură.
Au fost propuşi mai mulţi markeri biochimici şi biofizici pentru identificarea pacientelor aflate la risc de naştere prematură, atât la paciente cu ameninţare de travaliu prematur, cât şi la cele asimptomatice, cu speranţa că intervenţia eficientă şi precoce poate preveni naşterea prematură, evitând astfel în primul rând efectele prematurităţii asupra nounăscuţilor şi în al doilea rând costurile extrem de ridicate ale prematurităţii.
Intervenţiile curente cum sunt tocoliza, cerclajul sau antibioterapia s-au dovedit ineficiente, în principal pentru că sunt menite să trateze simptomele în detrimentul cauzelor sau al mecanismelor care duc la travaliul prematur.
Mecanismele de patogenice implicate în travaliul premature sunt: infecţia, injuria vasculară, stressul, supradistensia uterină, alergia, insuficienţa cervicală, tulburări hormonale, etc. tabloul clinic al travaliului premature depinde de: 1) intensitatea agresiunii (încărcătura microbiană sau virulenţa); 2) timpul şi durata agresiunii (infecţia poate provoca avort în trimestrele I şi II şi naştere prematură în trimestrul III); 3) capacitatea de răspuns a gazdei.
Această secţiune va trece în revistă markerii biochimici şi biofizici folosiţi pentru determinarea riscului de naştere prematură printre gravidele simptomatice şi asimptomatice.
Ultrasonografia cervicală este o metodă puternic predictivă pentru evaluarea riscului de naştere prematură la gravide cu risc scăzut şi la cele cu risc crescut pentru naştere prematură.
Ultrasonografia cervicală la gravide asimptomatice cu risc scăzut
The Maternal-Fetal Medicine Units Network of the National Institute of Child Health and Huma Development (NICHD) a condos un studiu prospectiv intitulat “Predicţia naşterii premature”. Studiul a evaluat valoarea parametrilor clinici, demografici, microbiologici, biochimici şi ultrasonografici în predicţia naşterii premature. Un total de 2915 gravide asimtomatice cu risc scăzut au fost examinate la 24 şi 28 săptămâni prin ecografie transvaginală şi evaluate pentru riscul de naştere prematură. Rezultatele au arătat că, scurtarea colului creşte riscul de naştere prematură, în timp ce un col lung presupune un risc scăzut. Alte studii au arătat că gravidele cu naştere prematură în antecedente, originea afro-americană, vârsta maternă sub 20 ani, index de masă corporală scăzut au avut un col scurtat, faţă de gravidele ce nu au prezentat aceşti factori de risc. Aceste constatări sugerează că factorii de risc clinici şi demografici asociaţi cu o naştere prematură în antecedente acţionează inducând maturarea cervicală înainte de termen.
Ecografiile făcute mai aproape de trimestrul III au o valoare predictivă mai mare faţă de cele făcute mai devreme.
Ultrasonografia cervicală la gravide cu risc mare de naştere prematură
Riscul crescut a fost dat de prezenţa în antecedente sau în tabloul clinic actual a unei naşteri înainte de 37 săptămâni, avorturi sponatne în trimestrul II, mai mult de două avorturi la cerere, conizaţie, malformaţii uterine, cerclaj al colului uterin, expunere la dietilstilbestrol. Studiile care au evaluat lungimea colului prin ecografie transvaginală au concluzionat că o lungime a canalului cervical de 25 mm sau mai puţin are o sensibilitate de 76%, specificitate de 68%, valoare predictivă pozitivă de 20% şi o valoare predictivă negativă de 96% În identificarea naşterilor premature la vârste gestaţionale sub 34 săptămâni. Lungimea cervicală a fost cel mai bun arametru pentru predicţia riscului de naştere prematură la gravide cu avort de trimestru II în antecedente şi în predicţia naşterii premature sub 28-30 săptămâni decât pentru 32-34 săptămâni.
S-a demonstrat legărura dintre scurtarea colului şi ruptura prematură a membranelor (PROM) ce conduce la naştere prematură la gravidele cu risc crescut. La o lungime a colului sub 25 mm între 14 şi 24 săptămâni, incidenţa PROM a fost de 39%.
Dovezile furnizate de studii arată că, pentru a preveni naşterea prematură, gravidele cu istoric de avort în trimestrul II sau naştere prematură au nevoie de o lungime mai mare a colului decât gravidele fără aceşti factori de risc.
Ultrasonografia cervicală la gravide cu ameninţare de naştere prematură
În general, cu cât este mai scurt colul, cu atât creşte riscul de naştere prematură şi invers. Lungimea colului şi sângerarea vaginală sunt factori de risc inedependenţi pentru predicţia naşterii premature înainte de 35 săptămâni. Oricum, printre aceste paciente, includerea sângerării vaginale nu a ameliorat valoarea lungimii cervicale pentru predicţia naşterii premature.
În concluzie, ultrasonografia cervicală este o metodă foarte valoroasă în evaluarea riscului de naştere prematură la paciente asimptomatice, cu risc crescut şi cu ameninţare de naştere prematură.
Fibronectina fetală la gravide cu travaliu prematur
Fibronectina fetală este o glicoproteină considerată component major al matricei extracelulare a joncţiunii corio-deciduale. Un test pozitiv la fibronectină în trimestrul II şi III de sarcină reprezintă separarea corionului de stratul decidual, cu eliberarea componentelor corionice ale matricei extracelulare, intacte sau degradate, în secreţiile cervicale şi vaginale. Dovezile actuale arată că un test pozitiv este asociat cu naştere prematură atât la paciente cu ameninţare de naştere prematură, cât şi la paciente asimptomatice.
Deşi se consideră că prezenţa fibronectinei fetale în secreţiile cervicale şi vaginale înainte de 20 săptămâni de gestaţie se datorează absenţei fuzionării complete a membranelor fetale cu decidua, recent s-a raportat că prezenţa concentraţiilor mari de fibronectină fetală între săptămânile 13 şi 20 este, de asemenea, un factor de risc pentru naşterea prematură. Pentru gravide simptomatice şi asimptomatice, testul pozitiv este un factor de risc pentru naştere înainte de 34 săptămâni, iar pentru cele cu ameninţare de naştere prematură este un factor de risc pentru naştere în următoarele 7-10 zile. Testul negativ identifică pacientele cu risc scăzut pentru naştere prematură. Un test pozitiv are o valoare predictivă pozitivă limitată.
Vaginoza bacteriană, caracterizată prin scimbarea ecosistemului microbian al vaginului, este prezentă la 15-20% dintre gravide şi reprezintă un risc de naştere prematură, de ruptură prematură a membranelor şi de endometrită postpartum. Schimbarea ecosistemului bacterian vaginal este caracterizată prin scăderea numărului de lactobacili şi proliferarea mai multor specii bacteriene anaerobe sau facultativ anaerobe (Mobilunculus, Prevotella, Gardnerella, Mycoplasma şi Ureaplasma). Cu toate acestea, punctul de vedere clasic a fost că vaginoza bacteriană nu este asociată cu semne de inflamaţie (absenţa leucocitelor în secreţia vaginală). De aceea se numeşte vaginoză şi nu vaginită. Motivul absenţei reacţiei inflamatorii încă nu a fost stabilit (doar 50 % din paciente sunt simptomatice).
Deşi cauza vaginozei bacteriene nu a fost stabilită, afecţiunea poate fi considerată ca un deficit al imunităţii antimicrobiene sau al mucoasei. Criteriile clinice ( Amsel) pentru diagnosticul vaginozei se bazează pe prezenţa a cel puţin trei din următoarele: 1) scurgere vaginală subţire, omogenă; 2) pH vaginal peste 4,5; 3) test amino pozitiv; 4) aspect de “clue cells” pe mediu salin umed. Oricum, metoda standard de diagnostic este coloraţia Gram a frotiului cervico-vaginal, pentru care există criterii standardizate de interpretare, un scor de 4-10 fiind considerat floră vaginală anormală.
Screening-ul şi tratamentul vaginozei bacteriene s-a folosit pentru testarea efectului
agenţilor antimicrobieni în prevenirea naşterii premature (vaginoza bacteriană este asociată cu infecţia intraamniotică, fiind un factor de risc pentru naşterea prematură). Oricum, rezultatele studiilor clinice randomizate au fost contradictorii.
Recomandările Center for Disease Control sunt ca, pentru gravide cu risc mare de naştere prematură (antecedente de naştere prematură sau de avort în trimestrul II) să fie urmărite şi tratate profilactic cu metronidazol sau clindamicină. Totuşi, date recente sugerează că tratamentul profilactic la acest grrup de gravide nu reduce incidenţa naşterii premature, indiferent de tipul de antibiotic.
Recent, s-a descoperit că asocierea vaginozei bacteriene la o gravidă purtătoare a alelei 2 a TNF-α dublează riscul de naştere prematură comparativ cu riscul separat al fiecărui factor, sugerând că o interacţiune genă-mediu predispune la naştere prematură.
Evaluarea frecvenţei contracţiilor uterine a fost propusă pentru identificarea pacientelor cu risc de naştere prematură dintre gravidele simptomatice şi asimptomatice. Detectarea şi tratarea precoce a contracţiilor uterine ar putea reduce incidenţa naşterii premature. Rezultatele studiilor efectuate până în prezent nu au arătat o reducere semnificativă a incidenţei naşterii premature în cazul onitorizării ambulatorii a contracţiilor uterine, datorită sensibilităţii şi valorii predictive scăzute.
În anii 90 s-a emis ipoteza existenţei “ceasului placentar” care ar determina durata gestaţiei şi momentul naşterii. Ipoteza s-a bazat pe rezultatele unui studiu longitudinal conform căruia gravidele ce au născut prematur au avut concentraţii de CRH semnificativ mai mari decât cele care au născut la termen. În plus, gravidele cu sarcină prelungită au avut concentraţii mai mici de CRH decât cele care au născut la termen. Asociaţia dintre concentraţia plasmatică crescută a CRH şi naşterea prematură a fost confirmată şi de alte studii. În plus, concentraţii mari ale CRH au fost descrise la gravidele cu stress cronic, condiţie asociată cu risc crescut de naştere prematură.
Conform ipotezei, rata creşterii concentraţiei plasmatice materne a CRH în cursul sarcinii determină momentul travaliului, când este obţinută saturaţia proteinei ce fixează CRH, iar CRH devine liber, declanşând travaliul.
O concentraţie plasmatică a CRH la 26 săptămâni de gestaţie peste 90 pmol/l are o sensibilitate de 45%, o specificitate de 94% şi o valoare predictivă pozitivă de 46,7% pentru naşterea prematură.
Concluziile mai multor studii arată că estriolul salivar în concentraţii mari este un factor de risc pentru naşterea prematură, dar este puţin probabil să devină un mijloc de screening datorită valorii predictive pozitive reduse (o valoare prag de 2,1 ng/ml are o sensibilitate de 57%, specificitate de 78%, valoare predictivă pozitivă de 9% şi o valoare predictivă negativă de 98% pentru predicţia naşterii premature).
Trombina este o protează serică multipotentă, care rezultă din proteoliza moleculei de protrombină, din care mai rezultă fragmentele de protrombină 1 şi 2. Această protează joacă un rol central în cascada coagulării, catalizând conversia fibrinogenului în fibrină şi activând factorii de coagulare (V şi VIII). Mecanismele anticoagulante limitează acţiunea trombinei prin legarea anti-trombinei III, pentru a forma un complex stabil cu trombina, complexul trombină-antitrombină (TAT). Concentraţiile complexului TAT în plasmă sunt considerate un index in vivo al generării de trombină şi, de aceea, al activării cascadei coagulării. Sarcina normală este o stare în care există o generare excesivă de trombină, indicată de creşterea concentraţiei fibrinopeptidului A, fragmentelor de protrombină 1 şi 2 şi a complexelor TAT. Mai multe studii au indicat că gravidele cu travaliu prematur şi membrane intacte sau cele cu ruptură prematură a membranelor au o valoare medie a concentraţiei plasmatice a complexelor TAT mai mare decât gravidele cu sarcini normale (o concentraţie plasmatică a comlexelor TAT mai mare de 6,3 ng/ml are o sensibilitate de 75%, o specificitate de 73%, o valoare predictivă pozitivă de 67% şi o valoare predictivă negativă de 73% pentru predicţia naşterii premature în următoarele 3 săptămâni). Aceste rezultate indică asocierea naşterii premature cu excesul generării de trombină, care poate precede tabloul clinic de naştere prematură.
Naşterea prematură este o condiţie multifactorială şi, de aceea, testele de screening individuale sunt limitate în capacitatea lor de predicţie a tuturor naşterilor premature.
S-a sugerat recent ca pentru ameliorarea sensibilităţii evaluării lungimii canalului cervical prin ultrasonografie, viitoarele studii trebuie să se axeze pe dezvoltarea unui sistem de scor care să combine datele ecografice cu cele biochimice, hormonale, cu metodele de diagnostic molecular (evaluarea ADN fetal în sângele matern).
Biomarkerii din secreţia cervico-vaginală, ultrasonografia cervicală şi riscul de naştere prematură
Un test pozitiv pentru fibronectina fetală sau creşterea concentraţiei citokinelor în secreţia cervico-vaginală creşte valoarea predictivă a ultrasonografiei cervicale în identificarea pacientelor cu risc de naştere prematură.
S-a demonstrat că, creşterea concentraţiei IL-8 în secreţia cervico-vaginală şi scurtarea colului la examinarea ultrasonografică sunt independent asociate cu culturi amniotice pozitive şi cu corioamniotită histologică. Recent, s-a propus combinaţia dintre IL-6 >61ng/l, IL-8 >3739ng/l şi un index cervical peste 0,36 pentru îmbunătăţirea predicţiei naşterii premature, faţă de folosirea fiecărui test independent.
Dovezile prezentate până acum arată că markerii markerii biochimici şi biofizici sau combinaţia dintre ei poate identifica pacientele cu risc de naştere prematură. Oricum, intervenţiile menite să modifice unii dintre markeri au reuşit să prevină naşterea prematură. Această lipsă de eficienţă se poate datora: 1) limitării testelor curente; 2) intervenţiilor inadecvate; 3) momentului intervenţiilor; 4) concept de lucru greşit. Aşa cum s-a arătat, travaliul prematur este unul din marile sindroame din obstetrică, împreună cu restricţia de creştere intrauterină, preeclampsia, ruptura prematură a membranelor, suferinţa şi moartea fetală. De aceea, travaliul prematur are multiple etiologii, este de natură cronică, frecvent asociat cu afectare fetală, iar manifestările clinice, atât la mamă cât şi la făt pot fi adaptative. Mai mult, aceste manifestări pot depinde de interacţiunea dintre genele materne şi fetale cu mediul. De aceea, nu este surprinzător că tratamentul simptomatic al travaliului prematur a fost ineficient până în prezent
